Inschrijfformulier

Pagina 1 van 3

Behandeling volwassenen

Inschrijfformulier

Vul uw voorletter(s) in
Invalid Input
Vul uw geboorte achternaam in
Vul uw geboortedatum in
Vul a.u.b. uw adres in
Vul a.u.b. uw postcode in
Vul a.u.b. uw woonplaats in
Invalid Input
Vul uw telefoonnummer in
Invalid Input
Vul a.u.b. een geldig email adres in
Invalid Input

Inschrijfformulier vervolg

Gegevens huisarts

Vul a.u.b. de naam van uw huisarts in
Invalid Input
Vul a.u.b. de naam plaats van uw huisarts in
Vul a.u.b.uw Apotheek in
Invalid Input

Inschrijfformulier vervolg

Gegevens verzekering

Vul a.u.b. in bij welke verzekeringsmaatschappij u verzekerd bent
Vul a.u.b. het polisnummer in van uw verzekering

Contactpersoon

Invalid Input
Invalid Input

Verwijsbrief huisarts

Hieronder kunt u een digitaal bestand (pdf of jpg) van een verwijsbrief van uw huisart uploaden om mee te sturen.

Invalid Input

Algemene voorwaarden

Ik heb de algemene voorwaarden van GGZ Centrum Wageningen gelezen en ga hiermee akkoord.

Check a.u.b. dat u de algemene voorwaarden heeft gelezen
Vul de 4 cijfers in
Vul a.u.b. de juiste 4 cijfers in

Inloopuur

Wij verzorgen maandag t/m vrijdag tussen 9:00 en 10:00 uur een inloopuur. U kunt altijd binnenlopen of bellen. Wij denken graag met u mee.

Heeft u een verwijsbrief? Neemt u die dan gelijk mee naar het inloopuur.

Kom langs!

GGZ Centrum Wageningen

Generaal Foulkesweg 28 
6703 BS Wageningen

Tel 0317-413 901
(tussen 8:30 en 12:00 uur
en 14.00 en 16.00 uur)

Of stuur een email naar:
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Kwaliteitsstatuut

8,0 (CQ-index 2022)
Meer over CQ-index

Bejegening: 4,7

Samen beslissen: 4,3

Uitvoering behandeling: 4,0

© - GGZ Centrum Wageningen - Webdesign: Buro Blûn