Centrum voor geestelijke gezondheidszorg

Deugdelijk en Effectief Behandelen

Mei 2019

In het themanummer van Gedragstherapie (juni 2018) doet Van Emmerik het voorstel om Evidence-Based Practice (EBP) tot grondslag voor de VGCt te maken, waarop Hermans in hetzelfde nummer een reactie geeft. In deze bijdrage wordt de stelling dat “gedrag” de toegangspoort voor ons werk is en de verhouding tussen gedragstherapie en cognitieve therapie besproken. De bespreking hiervan mondt uit in de stelling dat het project van de geünificeerde psychotherapie niet gaat slagen. In plaats hiervan worden de epistemische deugden die nodig zijn voor een wetenschappelijke verankering van psychotherapie voorgesteld

Trefwoorden: evidence-based practice, gedrag, epistemische deugden, geünificeerde psychotherapie, bewezen effectieve interventies

Het voorstel van Van Emmerik om van onze interventies de mate waarin ze bewezen effectief zijn vast te stellen en EVidence-Based Practice tot grondslag te maken van de VGCt roept onmiddellijk de reactie op dat er toch een inhoudelijke grondslag moet zijn in plaats van ‘louter’ een beroep op effecten. We kunnen immers gemakkelijk een ‘behandeling’ bedenken die een psychische klacht ‘effectief’ vermindert maar die wij niet willen accepteren als een juiste behandeling. Zo is het goed mogelijk om iemands verlangen naar een appel weg te nemen door hem een enorme stomp in de maag te geven. Anderzijds is het ook denkbaar dat klankschalen een positief, observeer- en meetbaar effect hebben op klachtenvermindering, maar dat we toch allemaal, met onze voorzitter, vinden dat ze  er desondanks ‘bij ons niet in komen’. Zulke afwijzingen doen wij niet op grond van effectiviteit maar op grond van heel andere overwegingen. Deze overwegingen hebben te maken met wat wij zien als de inhoudelijke grondslagen van ons werken met cliënten, grondslagen die onze interventies bovendien legitimeren.

Ik zou het zeer toejuichen als de bijdrage van Van Emmerik er inderdaad toe leidt dat wij ons opnieuw bezinnen op onze grondslag. De door Hermans aangevoerde grondslagen voldoen niet, enerzijds omdat ze, zoals ze door hem worden omschreven, ons  niet van andere perspectieven onderscheiden, maar anderzijds ook omdat de grondslagen van de gedragstherapie en die van de cognitieve therapie wanneer we ze samen nemen inconsistent zijn.

Wanneer wij “gedrag” (de door Hermans aangevoerde Eerste Grondslag) aanvaarden als fundament voor ons therapeutisch handelen dan is de pointe hiervan niet zoals Hermans lijkt te denken, dat gedrag de ingangspoort is voor ons werk, dat we hiermee mooi “waarden en emoties” kunnen “vertalen  in responsen”, of dat we dan een handige manier hebben om “theoretische constructen” te onderscheiden van “gedrag”. De termen “gedrag” en “gedragstherapie” passen in het project van het Behaviorisme, een groot project dat zich ten doel stelde om expliciete definities te geven van mentale concepten in gedragstermen. Behavioristen hebben een afkeer van mentalistische benaderingen en stellen vast dat het niet lukt om mentale concepten zoals bijvoorbeeld “intentie” een duidelijke inhoud te geven. In samenhang hiermee wijzen zij introspectie als methodiek af. Wat ons onderscheidt van alle andere opvattingen en therapieën is dat wij gedragstherapeuten, in lijn met dit project, mentale concepten beschrijven en definiëren in gedragstermen.

De grondslag van de Gedragstherapie heeft van begin af aan op zeer gespannen voet gestaan met de grondslag van de Cognitieve therapie. Van Emmerik zegt dat van zaken als EMDR, ACT, Klankschalen en, na Hermans, misschien ook van “oorkaarsen” (geen idee wat dat zijn) kunnen afvragen of dat wel Gedragstherapie is, maar in feite zitten we met een veel groter vraagstuk wanneer we op zoek gaan naar de inhoudelijke grondslagen voor onze vereniging. Want hoe dan ook, de uitgangspunten van Cognitieve therapie enerzijds en van Gedragstherapie anderzijds zijn zeer verschillend: Cognitieve therapie is geen Gedragstherapie. Het is in dit verband goed om een “oud boek” te memoreren. Ik bedoel de lezing die Karl Lashley in september 1948 hield bij het Hixon Symposium over Cerebral Mechanisms in Behavior getiteld “The Problem of Serial Order in Behavior”. Zijn lezing was een regelrechte aanval op het idee dat mentale processen in behavioristische termen zouden kunnen worden gedefinieerd. Hij gaf een heel aantal observaties die moeilijk te verenigen zijn met definiëring in gedragstermen en deze lezing was achteraf het startschot voor de Cognitieve Theorie in de psychologie.

Wanneer een cliënt tegen een behandelaar zegt dat hij zich “afgewezen en verraden voelt” (=gedrag) naar aanleiding van een opmerking van de behandelaar dat het wellicht een goed idee is om de behandeling te gaan afronden, dan gaat de introspectief georiënteerde therapeut – en de cognitieve (schema)therapeut is hier de moderne variant van, zeg maar de opvolger van de psychoanalyticus – naarstig op zoek naar de “associaties” tussen wat die behandelaar zei (“stoppen met therapie”)  en wat er vervolgens in de cliënt gebeurt bij de “subjectieve representatie” (analytischer kan het bijna niet!) van deze stimulus; de gedragstherapeut daarentegen stelt vast dat déze respons (“ik voel me afgewezen en verraden”) optreedt in déze situatie (“wellicht is het een goed idee om de behandeling te gaan afronden”). Het grote verschil is nu dat voor de gedragstherapeut de respons niet verwijst naar mentale toestanden binnenin de cliënt maar integendeel juist de mentale toestand is: zich verraden voelen is identiek aan de respons van déze cliënt onder déze omstandigheden, en wordt niet “verklaard” door onder –, achter – of dieperliggende cognities, associaties, automatische schema’s, laden van mappen met representaties of kennisbestanden, of welke andere “bijdragen van het organisme” dan ook.

De oplossing is niet – zoals  bijvoorbeeld Korrelboom & Ten Broeke die in hun omvangrijke boekwerk meerdere keren beweren dat zij erin geslaagd zijn om Functieanalyse en Betekenisanalyse “in elkaar te schuiven”. Het probleem is niet opgelost door hard te roepen dat we nu ontdekt hebben dat stimuli “betekenisvol” zijn. Het voert (veel en veel) te ver om dat hier allemaal te laten zien, maar de grote vraag is hoe een stimulus – en dan bedoel ik “stimulus” zoals deze term een plaats heeft in een Stimulus – Respons theorie – zó kan worden beschreven dat deze stimulus ook nog  “betekenisvol” is. Mijn antwoord is dat dit ten enenmale onmogelijk is, maar aanhangers van S – R theorieën kunnen nog beweren dat “betekenis” geen rol speelt – ga maar eens nalezen hoe Skinner  dat deed. Cognitieve therapeuten hebben deze vluchtweg echter nu juist niet, want voor hen is betekenis juist wel een betekenisvol concept.

Het vinden van een grondslag die enerzijds voorziet in een karakteristiek kenmerk dat ons onderscheidt van alle andere therapeutische oriëntaties, en tegelijkertijd erin slaagt om alle vormen van therapie bínnen onze vereniging in één beweging van een alles funderende legitimatie te voorzien zal moeilijk worden, om niet te zeggen volkomen onmogelijk. Laat staan dat er zoiets zou kunnen zijn als een geünificeerde psychotherapie. Want dat is nog een heel grote stap verder. De eis van een unificatie is een hoog ideaal, en laat het daar ook maar liggen, op de stapel van schone dromen.

Het voorstel van Van Emmerik komt erop neer niet al te moeilijk te doen over theoretische grondslagen, vooral niet te vragen wat Cognitieve Gedragstherapie “eigenlijk” is, maar nederig te kiezen voor een Evidence-Based Practice.  Waar een beroep op Evidence wordt gedaan daar zegt men gewoonlijk dat deze of gene interventie “bewezen effectief” is. Ook in de huidige discussie duikt deze uitspraak op en velen geloven in de waarheid van de stelling dat een behandeling of een interventie “bewezen effectief” kan zijn. Desalniettemin is de stelling wanneer zij zo wordt verkondigd onwaar: geen enkele interventie is effectief, zelfs niet bewezen effectieve interventies. Een interventie is effectief onder bepaalde omstandigheden. Een hamer is niet effectief om een spijker in een wand te slaan:  er zijn heel veel wanden te vinden waar dat niet lukt (daar heb je een boor nodig), heel veel hamers waarmee dat onmogelijk is (maar waarmee je wel een schoen kunt lappen of een tegel op zijn plek krijgen) en tenslotte heel veel spijkers die daar simpelweg niet geschikt voor zijn (maar die wel handig zijn om plinten vast te zetten).

Ik noem twee zaken die uit analyses van onderzoeksresultaten naar voren komen. De eerste is dat therapeutische interventies, vanuit welke theorie dan ook geconcipieerd, allen ongeveer even effectief zijn (een buitengewoon merkwaardig gegeven als je er over nadenkt); de tweede observatie dat analyses laten zien dat interventies in het laboratorium ongeveer even effectief zijn als interventies in alledaagse therapieën. En dat terwijl over de alledaagse therapieën beweerd wordt dat er zo vaak wordt “afgeweken” van alles wat uit experimenteel onderzoek gebleken is goed en deugdzaam te zijn. Het fanatisme dat in het artikel van Waller & Turner over “op drift geraakte therapeuten” naar voren komt is in het licht van deze gegevens wel erg extreem. God verhoede dat deze therapeuten-opleiders ooit aan de macht komen.

Een interventie is slechts effectief (of niet natuurlijk) wanneer deze in een concrete therapie wordt toegepast. Er bestaan geen bewezen effectieve interventies, en therapeuten moeten hun geweten niet sussen met een rationalisatie als zou een “bewezen effectieve interventie” helpen, want “dat is toch bewezen?!?”.  Wat wel bestaat dat is de concrete interactie tussen déze therapeut en déze cliënt, de feitelijke en concrete behandeling, en van de interventies die de therapeut in deze context toepast, daarvan moet de effectiviteit worden vastgesteld. Het is daarom aangewezen dat therapeuten in de gesprekken met cliënten én collega’s streven naar de Epistemische Deugden. Epistemische deugden zijn de eigenschappen die een goede theorie moet hebben. Zij belichamen de wetenschappelijke rationaliteit die ons in staat stelt de ene theorie te verkiezen boven de andere. Denk bij epistemische deugden aan een streven naar empirische adequaatheid, coherentie, consonantie met achtergrondkennis, begrijpbaarheid, toenemen van inzicht, plausibiliteit, informativiteit, toepasbaarheid, eenvoud, bescheidenheid, open staan voor kritieken, respect hebben voor alternatieve hypothesen (ook van de cliënt), spaarzaamheid, en noem maar op. Het is bovendien absoluut noodzakelijk dat een therapeut, getooid met deze epistemische deugden, telkens weer de effectiviteit van de eigen interventies ten opzichte van déze cliënt onder déze omstandigheden meet, kritisch tegen het licht houdt en transparant met de cliënt bespreekt..

Jan van Montfoort is lid van de VGCt, klinisch psycholoog, psychotherapeut, filosoof en regiebehandelaar van het GGZ Centrum Wageningen; E-mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Literatuur:

  1. Emmerik van, A (2018) Evidence-based practice en de VG(C)t. Gedragstherapie, 51 (2) 171 -174
  2. Hermans, D (2018) Koman zeg, mannekes! – Wat is nu (cognitieve) gedragstherapie? Een reactie op van Emmerik. Gedragstherapie, 51 (2) 175 - 183
  3. Korrelboom K, Ten Broeke E (2016) Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie, handboek voor theorie en praktijk. Uiteverij Coutinho
  4. Lashley, Karl S. (1948) The Problem of Serial Order in behavior. Lezing in september 1948 voor de Hixon Symposium and the Challenge in Behaviorism “Cerebral Mechanisms in Behavior” California Institute of Technology (1948)
  5. Waller, G & Turner, H (2018) Het terugdringen van therapeutische dwaling, waarom goed willende clinici er niet in slagen om evidence-based therapie te bieden, en hoe we weer op koers kunnen komen. Gedragstherapie, 51 (2) 85 – 111